Гемофтальм – основные причины и симптомы заболевания

Гемофтальм глаза – заболевание в офтальмологии, обусловленное попаданием и скоплением крови в стекловидном теле глаза. Гемофтальм связан с повреждением сосудов или разрывом сетчатки в результате травмы, хронических патологий органов и систем, патологий зрительного аппарата.

В группе риска пациенты с отягощенным клиническим анамнезом, в возрасте старше 55-60 лет.

Виды гемофтальма

Гемофтальм классифицируется по ряду признаков и имеет достаточно широкое описание. Клиническую значимость имеют следующие критерии:

1. По объему поражения. Выделяют частичный (менее 1/3), субтотальный (от 1.0 до 2/3), тотальный (более 2/3).
2. По расположению. Различают задний, срединный, передний и смешанный гемофтальм.
3. По локализации относительно глазного яблока. Существует центральный, пристеночный, пристеночно-центральный.
4. По плотности поражения. Этот критерий включает стадийность и длительность патологического процесса – I, II, III и IV стадии.

Классификация может быть по этиологическому фактору, тяжести течения, сочетанности с другими патологиями и заболеваниями органов зрения.

Симптомы

Интравитреальное кровоизлияние в глаз (досл. «внутри стекловидного тела») вызывает характерные для гемофтальма симптомы. Признаки обусловлены реологическими свойствами крови, временем патологического процесса. Так, если кровотечение длится в течение суток, пациенты жалуются на появление теней перед глазами. При этом, помутнение возникает спонтанно. Тени при гемофтальме черного или бордового оттенка.

Снижение остроты зрения зависит от объема поражения стекловидного тела. Малые гематомы не приводят к существенному снижению остроты зрения, когда как массивные кровоизлияния приводят к отсутствию реакции на свет.

Болевая реакция для гемофтальма не характерна. Боль различной интенсивности может возникать при травматическом гемофтальме.

Симптомы гемофтальма зависят и от стадии гемофтальма – результата реологических свойств крови:

1. I стадия – до 2 – 3 суток. Симптомы связаны с проявлениями фагоцитоза. Больной замечает миграцию теней, что ассоциировано с появлением сгустками крови.
2. II стадия – с 3 по 10 сутки. Происходит гемолиз эритроцитов, а гемоглобин и его фракции распространяются на другие структуры глаза. Высвобождение токсинов из гемоглобина приводит к головной боли, слабости. Острота зрения снижается.
3. III стадия. С 10 дня происходит дистрофия стекловидного тела, хрусталика и сетчатки. Тогда же происходит замещение гематомы соединительно-фиброзной тканью, а также усиление выработки меланоцитов пигментного эпителия, разрастание нейроглий сетчатки.

С момента возникновения первых симптомов гемофтальма до инвалидизации пациента проходит 12 – 18 месяцев. Стойкое снижение остроты зрения связана с образованием внутриглазным фиброзом. Исходом массивного гемофтальма становятся атрофические изменения глазного яблока.

Причины внутриглазного кровоизлияния

Среди основных причин гемофтальма выделяют повреждение сетчатки, ее разрыв, хрупкость сосудов или новообразованных сосудистых структур. Клиницисты выделяют целый ряд причин внутриглазного кровоизлияния:

1. разрывы новых сосудов – клиническая ситуация характерна для больных сахарным диабетом;
2. ретинопатия послетромботическая – гемофтальм обусловлен тромбозом вен сетчатки с последующими кровоизлиянием из новообразованных сосудов;
3. отслоение или разрыв сетчатки глаза – нарушение целостности сетчатки в результате травмы, после операции;
4. общие болезни кровеносной и сосудистой систем – болезнь развивается при васкулитах, гипертонической болезни, онкологии;
5. артериальные микроаневризмы – на фоне заболевания сосуды теряют гибкость и эластичность, стенки истончаются.

Гемофтальм появляется чаще у пациентов из группы риска по диабету, гипертонической болезни, после сердечно-сосудистых катастроф. Способствовать развитию кровоизлияния может высокий уровень холестерина, сложный родовой процесс, операции на глазах.

Гемофтальм глаз на фоне сложных и затяжных естественных родов – результата перенапряжения при натуживании. Так же кровоизлияние может возникнуть при неукротимой рвоте, на фоне повышенного внутриглазного давления.

Патогенез

Стекловидное тело составляет 80% глазного яблока. При этом, глазное яблоко состоит из воды на 99% и еще 1% - коллаген, гиалуронат натрия, растворимые белки и другие микроэлементы. Вспомогательные компоненты составляют желатиновую, однако, прозрачную структуру.

Стекловидное тело закрепляется с окружающими отделами глаза зубчатой линией, гиалоидохрусталиковой связкой, головной зрительного нерва.

Стекловидное тела представляет собой неэластичное тело без сосудистого компонента. Сетчатка глаза тесно прилегает к витреуму, а при повреждении ее сосудов кровь истекает в стекловидное тело.

Кровоизлиянием в стекловидное тело осложняются различные виды ретинопатии: диабетическая, серповидноклеточная, ишемическая и ретинопатия недоношенных. Считается, что наиболее распространённым патогенезом кровотечений в этой группе расстройств является ишемия сетчатки, т. е. нарушение кровотока. Ишемия запускает процесс высвобождения белков, которые способствуют росту новых хрупких сосудов. Такой механизм поражения сетчатки характерен при диабете.

Частым патологическим механизмом в развитии излития крови в витреум являются разрывы сосудов сетчатки. Способствует патологии нарушение свертываемости крови, рак.

Лечение гемофтальма глаза

Пациенты с гемофтальмом нуждаются в консультации врача-офтальмолога. Тактика лечения гемофтальма зависит от причины болезни. Если гематома небольшая, специфической терапии не предусмотрено. Больные наблюдаются у врача. Оценивается острота зрения, тенденция к прогрессированию гемофтальма, целесообразность вспомогательной терапии.

Консервативная терапия включает прием активаторов плазминогена. При рецидиве требуется промывание стекловидного тела. С 3 по 28 день следует принимать проурокиназу. Если гемофтальм субтотальный или тотальный, пациенты нуждаются в оперативном лечении. С целью устранения патологии проводится витргемэктомия. Операция выполняется, если консервативное лечение не даст необходимых результатов.

Консервативное лечение

Консервативное лечение гемофтальма при поражении не более, чем 12%, имеет хороший терапевтический эффект. Препараты способствуют рассасыванию гематом в зоне витреума (стекловидного тела), улучшению кровообращения, купированию воспалительного процесса. Основными препаратами для лечения являются:

• антиагреганты для расширения сосудов;
• ангиопротекторы для улучшения для проницаемости сосудистых стенок;
• антиоксиданты для нейтрализации свободных радикалов;
• витамины группы В, С, РР.

Хороший эффект достигается, благодаря физиотерапии (фонофорез, электрофорез, гирудотерапия и другие). Перспективным направлением является ферментотерапия. Препараты вводятся парабульбарно, оказывая фибринолитическое, кроворассасывающее и профилактическое действие.

Лазерное лечение

Если консервативная терапия не дала результатов, рекомендуется лазерное лечение гемофтальма.

Лазерное лечение сочетается с антитромбиновыми препаратами, фибринолитиками и прочими симптоматическими средствами. По ходу манипуляции лазер воздействует на стекловидное тело лучом мощностью до 100 мВт в виде импульсов до 0,1 сек. Время сеанса не превышает 10 секунд. Сеансы повторяют каждые 1 – 2 дня.

В лазерной терапии используют трехмерную линзу Гольдмана, которая помогает воздействовать на верхний, нижний и боковой отделы стекловидного тела.

Благодаря этому пациенты с частичным кровоизлиянием в витреум восстанавливаются зрение. Лазерное лечение снижает риск рецидива почти на 5-10 лет. 

Витрэктомия при тотальном гемофтальме

Витрэктомия – хирургический способ лечения, который подразумевает частичное или полное удаление стекловидного тела. Витрэктомия показана при стабильно тяжелой ритинопатии, субтотальной или тотальной отслойке сетчатки, двустороннем гемофтальме.

Офтальмохирурги нередко совмещают лазерное лечение с витрэктомией.

После операции

 Для профилактики рецидива и в позднем послеоперационном периоде показан пероральный прием хлорида кальция 10%. Допустимо прикладывание компресса со льдом на область глаза. При необходимости рекомендована срочная консультация врача.

Эффективных мероприятий по профилактике гемофтальма не разработано. Среди превентивных мер выделяют контроль артериального давления, своевременное лечение сопутствующих заболеваний органов и систем, измерение внутриглазного давления не реже одного раза в год. В плановой профилактической консультации врача нуждаются пациенты старше 50-60 лет. Осмотр специалиста включает тонометрию, визометрию, офтальмоскопию.

Прогноз при гемофтальме благоприятный при условии своевременного оказания помощи, а также при малом объеме кровоизлияния. В этом случае можно восстановить утраченную функцию глаза без осложнений и рисков. При поражении стекловидного тела более, чем на 2/3 прогноз всегда серьезный. При тотальном поражении восстановить зрение практически невозможно. У 95% пациентов с тотальным гемофтальмом зрение вернуть нельзя. Чаще всего больные становятся инвалидами по зрению.